نوع مقاله : پژوهشی
عنوان مقاله English
نویسندگان English
Given the importance of health as a cornerstone of sustainable development and the complex relationship between financial resources and health outcomes, this study was undertaken with the aim of investigating the dynamic and multidimensional impact of per capita health expenditure on the life expectancy at birth index on a global scale. This study employs a quantitative-analytical method and a panel data approach. Data from 194 countries over the period 2000-2022 were analyzed using a fixed-effects regression model aiming to measure the dynamic relationship between variables while controlling for the unique and time-invariant country-specific characteristics. The cross-sectional analysis results, while confirming an overall positive relationship, revealed the phenomenon of "diminishing returns on health investment". However, the key finding from the dynamic panel model presented a different picture: the coefficient of health expenditure with a time lag was found to be negative and significant, which could be attributed to "reverse causality" (increased expenditures in reaction to health crises) and inefficiencies in resource allocation. Furthermore, the results indicate that a substantial portion of the variation in life expectancy among countries is due to their fixed and structural characteristics rather than annual budgetary fluctuations. Overall, this research concludes that a mere increase in health expenditure does not guarantee an improvement in life expectancy. Effective policymaking must focus on enhancing efficiency, improving governance quality, and prioritizing preventive interventions to ensure that investments lead to sustainable health outcomes.
کلیدواژهها English
Introduction
Life expectancy at birth is considered one of the most important indicators of human development and the health status of societies, and serving as a reflection ofeconomic, social, and health conditions, as well as the performance of countries health systems. In recent decades, increasing health expenditure has been widely regarded as one of the most critical tools for improving health indicators and extending longevity. Nevertheless, there is still no complete consensus regarding the magnitude and nature of the health expenditure impact on life expectancy. While numerous studies have reported that increased health spending can reduce mortality and extend longevity, others have emphasized the role of structural, institutional, and social factors in moderating this relationship. Furthermore, substantial disparities among countries in terms of development level, health system structures, governance quality, and access to healthcare services have made the relationship between health expenditure and life expectancy considerably complex. Therefore, examining this relationship at the global level using longitudinal data can provide valuable insights into the role of investment in the health sector in improving population health. Accordingly, the present study was conducted with the aim of investigating the impact of per capita health expenditure on life expectancy at birth across countries worldwide during the period 2000–2022.
Methodology and Data
This study is quantitative in nature and based on panel data analysis. The statistical population consists of 194 countries worldwide over the period 2000 to 2022. Data on life expectancy at birth and per capita health expenditure were extracted from the World Bank database. Life expectancy at birth was used as the dependent variable, while per capita health expenditure was considered as the main independent variable in the research models. In the first stage, global trends in life expectancy and health expenditure were examined using descriptive statistics and trend graphs. Subsequently, the cross-sectional relationship between the two variables was analyzed at the country level. Initially, diagnostic tests, including the F-Limer (Chow) test to determine the existence of panel structure and the Hausman test to choose between fixed- effects and random-effects models, were conducted. The Hausman test results indicated the appropriateness of the fixed- effects model. In addition to the baseline model, two further models were estimated: a fixed-effects model with time effects controlled, and a fixed-effects model including a one-period lag of the health expenditure variable. The data analysis was performed using STATA 16 software.
Findings
Descriptive statistics revealed that the average life expectancy at birth across countries during the studied period was approximately 70 years. The minimum and the maximum life expectancy were observed at 43.2 years, and 86.4 years, respectively; indicating substantial inequalities in global health outcomes. Furthermore, the average per capita health expenditure was approximately USD 950, ranging from USD 4.2 to more than USD 12,000 annually, highlighting considerable disparities in health resources allocated across countries. An examination of global trends showed that both life expectancy and health expenditure increased steadily from 2000 to 2019. However, the COVID-19 pandemic caused a temporary decline in global life expectancy during 2020 and 2021. Then, a significant recovery was observed in 2022, reflecting the resilience of health systems following the pandemic shock. Cross-sectional analysis of the data for 2019 demonstrated a positive and significant relationship between per capita health expenditure and life expectancy. The Pearson correlation coefficient was approximately 0.60, while the coefficient of determination (R²) was about 36 percent. These findings suggest that countries allocating greater financial resources to health expenditure tend to have higher life expectancy on average. However, examining the shape of the relationship revealed that the returns to health expenditure are not uniform across different levels. In low-income countries, increases in healthcare spending were associated with substantial gains in life expectancy. However, in countries with high levels of health expenditures, additional spending yielded relatively limited improvements, suggesting the presence of diminishing marginal returns to health investment. The results of panel fixed-effects model indicated per capita health expenditure had a positive and significant effect on life expectancy. However, when time effects were introduced into the model, the coefficient of health expenditure became negative and significant. A similar pattern emerged in the lagged model, where health expenditure from the previous period also exhibited a negative and significant relationship with current life expectancy. On the other hand, the coefficients of the time variables remained positive and significant throughout the all years, indicating a global upward trend life expectancy. Moreover, the high values of the coefficient of determination (R²) and the proportion of variance attributable to between-country differences suggested that a substantial proportion of the variation in life expectancy stems from the structural and time-invariant characteristics of countries.
Discussion and Conclusion
The findings of this study indicate that the relationship between health expenditure and life expectancy is more complex than a simple linear association. In cross sectional analyses, higher health expenditure at the country level is associated with higher life expectancy, which is consistent with the health economics literature. However, panel data results show that structural, institutional, and social differences across countries play a more important role in explaining variations in life expectancy. In time-controlled and lagged models, the coefficient of health expenditure became negative and significant, which may be explained by the phenomenon of reverse causality; meaning that increased expenditures often occur as a response to health crises andrising disease burdens. In addition, inefficiencies in resource allocation and weak governance may prevent higher health budgets from translating into proportional improvements in health outcomes. The results also suggest that a large share of variation in life expectancy is driven by stable country-specific factors. Therefore, increasing health expenditure alone is not sufficient to ensure sustained improvements in life expectancy. Policymaking should focus on improving health system efficiency, strengthening preventive care, reducing social inequalities, and enhancing governance quality to ensure that investments yield more sustainable and effective health outcomes.
Acknowledgment
This article is derived from Dr. Mohammad Sasanipour's industry and community engagement sabbatical, which was conducted under a joint agreement between the National Institute for Population Research and the Insurance Research Center at the Insurance Research Center. The topic of this sabbatical is "Estimating Health and Human Development Indicators at the National and Provincial Levels".
مقدمه
سرمایه انسانی یکی از ارکان اصلی رشد و توسعه اقتصادی محسوب میشود. وضعیت مطلوب سلامت، که بخشی مهم از سرمایه انسانی است، از شرایط ضروری برای تحقق توسعه پایدار و همهجانبه بهشمار میآید (Bloom & Canning, 2000). سلامت مناسب افراد جامعه نهتنها سبب افزایش بهرهوری نیروی کار و رشد تولید میشود، بلکه بازده سرمایهگذاریهای اقتصادی و فعالیتهای تولیدی را نیز بهبود میبخشد. به عبارت دیگر، سلامت ضعیف در میان نیروی کار میتواند موجب کاهش سطح مشارکت اقتصادی، افت کیفیت زندگی و کاهش بهرهوری کل اقتصاد کشور شود (عاملی و همکاران، 1403). از آنجا که نیروی کار سالم بهعنوان رکن اصلی پویایی اقتصادی شناخته میشود، دولتها باید همواره به ارتقای سلامت عمومی بهویژه از طریق نظام سلامت و خدمات بهداشتی توجه داشته باشند. تجربه کشورهای توسعهیافته نشان میدهد که سرمایهگذاری در نظام سلامت موجب بهبود شاخصهای اجتماعی و اقتصادی شده است. یکی از شاخصهای بنیادین در ارزیابی عملکرد نظام سلامت، امید زندگی در بدو تولد است که بازتابی از پیامدهای سیاستهای بهداشتی، سطح توسعه انسانی و کیفیت زندگی محسوب میشود (Elola et al., 1995).
در سطح جهان، ارتقای سلامت جمعیت از محورهای اصلی اهداف توسعه هزاره[1] سازمان ملل متحد بوده است. این برنامه، از سال 2000 با هدف کاهش فقر و نابرابری و بهبود شاخصهای سلامت آغاز شد و بخش قابلتوجهی از آن به تقویت نظامهای بهداشتی، گسترش زیرساختها و ارتقای دسترسی همگانی اختصاص داشت (Lomazzi et al., 2014). بخش قابلتوجهی از این تلاشها بر تأمین منابع مالی و فنی، گسترش زیرساختهای سلامت، و ارتقای کارایی نظامهای بهداشتی متمرکز بوده است. بااینوجود، کشورهای در حال توسعه بهدلیل محدودیتهای مالی، ضعف نهادی و چالشهای مدیریتی، در مقایسه با کشورهای توسعهیافته، در دستیابی به اهداف سلامتمحور توسعه هزاره با موانع جدی مواجه شدند. درمقابل، کشورهایی که توانستند با مدیریت بهینه منابع و اتخاذ سیاستهای سلامتمحور مؤثر، سرمایهگذاری در بخش بهداشت را افزایش دهند، پیشرفت قابلملاحظهای در شاخصهایی نظیر امید زندگی، نرخ مرگومیر نوزادان و مادران تجربه کردند (Rahman et al., 2018).
صرف افزایش هزینههای سلامت بهمعنای بهبود متناسب شاخصهای سلامت نیست؛ زیرا آنچه بر پیامدهایی نظیر امید زندگی اثر میگذارد، تنها حجم منابع مالی تخصیصیافته نیست، بلکه نحوه تخصیص، ترکیب هزینهها و کارایی استفاده از این منابع نیز نقش تعیینکنندهای دارد (Wang, 2015). عواملی همچون کیفیت خدمات ارائهشده، دسترسی واقعی جمعیت به خدمات، عدالت در توزیع منابع و اولویتبندی مداخلات پیشگیرانه، اگرچه با همان منابع مالی نظام سلامت تأمین میشوند، اما در عمل سازوکارهایی هستند که شدت و اثربخشی تبدیل هزینهها به پیامدهای سلامت را تعیین میکنند. ازاینرو، دو کشور با سطح مشابهی از هزینههای سلامت ممکن است نتایج متفاوتی در امید زندگی تجربه کنند. بااینحال، عدم افزایش قابلتوجه امید زندگی در برخی کشورها لزوماً به معنای ناکارآمدی نظام سلامت نیست. در کشورهایی که به سطوح بالای امید زندگی نزدیک شدهاند، وجود محدودیتهای زیستی افزایش طول عمر و پدیده بازده نزولی سبب میشود که حتی افزایش قابلتوجه هزینهها نیز اثر اندکی بر میانگین طول عمر داشته باشد؛ زیرا بخش عمده مخارج صرف مدیریت بیماریهای مزمن، ارتقای کیفیت زندگی سالمندان و افزایش طول عمر در سنین بسیار بالا میشود (Joyce, 2005). در مقابل، برخی کشورهای با هزینههای نسبتاً کمتر ممکن است افزایش بیشتری در امید زندگی تجربه کنند، که این امر تا حد زیادی ناشی از فاصله بیشتر آنها از سطوح بالای طول عمر و قرار داشتن در مراحل اولیه گذار سلامت است؛ جایی که مداخلات پایهای و کمهزینه میتواند جهشهای بزرگی در امید زندگی ایجاد کند. بنابراین، تحلیل رابطه هزینههای سلامت و امید زندگی باید همزمان کارایی تخصیص منابع، ساختار نهادی نظام سلامت و فاصله کشورها از مرزهای زیستی طول عمر را در نظر گیرد.
با توجه به مطالب مذکور، سوال اصلی این تحقیق این است که تأثیر هزینههای سلامت بر امید زندگی و میزان مرگومیر چگونه است؟ اهمیت پاسخ به این سؤال در این است که اگر دادهها نشان دهند که هزینههای بهداشتی بر طول عمر و میزان مرگومیر تأثیر دارد، میتواند به مقامات دولتی در تصمیمگیری در مورد سرمایهگذاری در سلامت عمومی کمک کند. در ادبیات تجربی، دیدگاههای متناقضی درباره اثر هزینههای سلامت بر پیامدهای سلامت وجود دارد. برخی پژوهشها تأثیر مثبت و معناداری را گزارش کردهاند (Gupta et al,. 2001; Linden & Ray, 2017)، در حالیکه برخی دیگر رابطهای ضعیف یا حتی منفی میان این متغیرها یافتهاند (Filmer & Pritchett, 1997). این اختلاف نتایج، ضرورت بررسی مجدد این رابطه را با درنظرگرفتن عوامل زمانی، نهادی و ساختاری برجسته میسازد. بهعلاوه، تحلیل ارتباط میان هزینههای سلامت و امید زندگی، بهویژه در سالیان اخیر که جهان با چالشهای نوینی مانند بیماریهای مزمن، سالمندی جمعیت، و همهگیریهای جدید مواجه شده است، اهمیت مضاعفی پیدا میکند. با توجه به اهمیت این موضوع، پژوهش حاضر با استفاده از دادههای پنلی ۱۹۴ کشور طی سالهای ۲۰۰۰ تا ۲۰۲۲، به بررسی تأثیر هزینههای سلامت بر شاخص امید زندگی در سطح جهانی میپردازد.
چارچوب نظری
در اقتصاد مدرن، سلامت نهتنها بهعنوان یک حق انسانی، بلکه بهمثابه نوعی سرمایه شناخته میشود که بر بهرهوری، رشد اقتصادی و رفاه اجتماعی تأثیر مستقیم دارد. ازاینرو، بررسی رابطهی میان هزینههای سلامت و شاخص امید زندگی از منظر مفهومی، نیازمند تبیین چارچوبهای علمی همچون نظریهی سرمایه انسانی[2]، مدل تقاضای سلامت گراسمن[3]، و نظریه عدالت در سلامت[4] است. این چارچوب های مفهومی توضیح میدهند که چرا سرمایهگذاری در سلامت میتواند یکی از مؤثرترین سیاستهای توسعهای باشد.
نظریه سرمایه انسانی یکی از بنیادیترین چارچوبهای نظری در اقتصاد سلامت است که نخستین بار توسط تئودور شولتز[5] (1961) و سپس بهطور گسترده توسط گری بکر[6] (1964) و دیگر اقتصاددانان توسعه داده شد (Sweetland, 1996). این نظریه بر این اصل استوار است که انسانها، مانند ماشینآلات یا زمین، نوعی سرمایه هستند که میتوان در آنها سرمایهگذاری کرد تا بازدهی اقتصادی و اجتماعی آنها افزایش یابد. در این چارچوب، آموزش، مهارتآموزی و بهویژه سلامت از مهمترین اشکال سرمایهگذاری تلقی میشوند، زیرا وضعیت جسمی و روانی مطلوب میتواند بهرهوری، طول عمر و کیفیت زندگی افراد را ارتقا دهد (Becker, 1975).
سرمایهگذاری در سلامت از طریق هزینههایی که برای مراقبتهای بهداشتی، تغذیه، واکسیناسیون، پیشگیری از بیماریها و درمان انجام میشود، صورت میگیرد. بر اساس این نظریه، افزایش هزینههای سلامت، اگر به شکل مؤثر و هدفمند انجام شود، بهارتقای کیفیت سلامت عمومی جامعه منجر شده و در نتیجه، امید زندگی نیز افزایش مییابد. همچنین این نظریه به این نکته اشاره دارد که سلامت بهتر موجب کاهش غیبت از کار، افزایش بهرهوری، کاهش هزینههای درمان در آینده و درنهایت ارتقاء توسعه انسانی میشود (Bloom & Canning, 2008). از منظر سیاستگذاری، نظریه سرمایه انسانی به دولتها توصیه میکند که بودجه بیشتری به بخش سلامت اختصاص دهند، چراکه این سرمایهگذاری نهتنها هزینه نیست، بلکه نوعی بازدهی بلندمدت برای اقتصاد و جامعه ایجاد میکند (Bleakley, 2010). در این چارچوب، هزینههای سلامت بهعنوان یک عامل توسعهمحور دیده میشوند، نه صرفاً مخارج مصرفی.
یکی از مهمترین و پرارجاعترین مدلهای نظری در حوزه اقتصاد سلامت، مدل تقاضای سلامت گراسمن است. این مدل بهطور گسترده برای بررسی انواع پدیدههای مرتبط با سلامت، مراقبتهای پزشکی، نابرابری در سلامت، رابطه بین سلامت و وضعیت اجتماعی - اقتصادی، انتخاب شغلی و غیره به کار گرفته شده است (Case & Deaton, 2005). این مدل در ادامه نظریه سرمایه انسانی توسعه یافت و تلاش کرد تا سلامت را نهتنها بهعنوان کالایی مصرفی، بلکه بهعنوان کالایی سرمایهای تعریف کند که افراد برای بهرهمندی از آن، هزینه و زمان صرف میکنند. در این مدل، سلامت را نهتنها بهعنوان یک جنبه اساسی از رفاه انسان، بلکه بهعنوان نوعی سرمایه که افراد در طول زندگی خود در آن سرمایهگذاری میکنند، مفهومسازی میکند (Schneider-Kamp, 2021). طبق مدل گراسمن، مشابه سرمایهگذاری در آموزش یا داراییهای فیزیکی، افراد منابعی مانند زمان و پول را برای بهبود و حفظ سلامت خود اختصاص میدهند. این سرمایهگذاریها با مطلوبیت حاصل از سلامت خوب و توانایی شرکت در فعالیتهای بازار کار، که بهنوبه خود میتواند درآمد ایجاد کند، انگیزه میگیرند (Grossman, 1972).
نکته کلیدی در این مدل این است که هزینههای سلامت نقشی تولیدی دارند: یعنی صرف هزینه برای خدمات پزشکی یا پیشگیری از بیماری، نوعی سرمایهگذاری است که سلامت افراد را بهبود میبخشد و در نتیجه امید زندگی را افزایش میدهد. گراسمن نشان میدهد که افراد با درآمد بالاتر، سرمایه سلامت بیشتری دارند، زیرا هم توان پرداخت هزینههای درمانی را دارند و هم آموزش و آگاهی بهتری در مورد مراقبت از خود دارند. بنابراین، مدل گراسمن میتواند توضیح دهد که چرا نابرابری در هزینههای سلامت به نابرابری در امید زندگی منجر میشود. به تعبیر گراسمن، سلامت هم کالای مصرفی است که مستقیماً مطلوبیت ایجاد میکند (زیرا افراد از زندگی سالم لذت میبرند) و هم کالای سرمایهای است که بازدهی اقتصادی دارد. افراد با صرف هزینه و زمان سلامت خود را تولید میکنند (Ghorbani, 2022)، اما این سرمایه در طول زمان دچار استهلاک میشود. بنابراین، رابطهی مثبت میان سرمایهگذاری در سلامت و امید زندگی زمانی برقرار است که مخارج سلامت بیش از استهلاک آن باشد (Grossman, 1972).
منحنی پرستون[7] یکی از مهمترین چارچوبهای تجربی در اقتصاد سلامت برای تبیین رابطه میان توسعه اقتصادی و پیامدهای سلامت است. ساموئل پرستون با تحلیل دادههای بینکشوری نشان داد که بین درآمد سرانه و امید زندگی رابطهای مثبت اما غیرخطی برقرار است؛ بهطوریکه در سطوح پایین درآمد، افزایش اندک در درآمد سرانه با بهبود چشمگیر امید زندگی همراه است، اما در سطوح بالای درآمدی این اثر بهطور قابلتوجهی کاهش مییابد (Preston, 1975). این الگو بیانگر پدیده بازده نزولی سلامت است (Dalgaard & Strulik, 2014)؛ یعنی کشورهایی که در مراحل اولیه توسعه قرار دارند، با سرمایهگذاریهای پایهای نظیر واکسیناسیون، آب سالم، تغذیه و بهداشت عمومی میتوانند افزایش بزرگی در طول عمر جمعیت ایجاد کنند، در حالی که کشورهای ثروتمند با وجود هزینههای بسیار بالا، تنها افزایشهای جزئی در امید زندگی تجربه میکنند. بنابراین، رابطه هزینههای سلامت و امید زندگی صرفاً تابع مقدار منابع مالی نیست، بلکه به سطح توسعه و نوع مداخلات بهداشتی نیز وابسته است.
افزون بر این، مطالعات نشان دادهاند که جابهجایی منحنی پرستون در طول زمان بیشتر ناشی از پیشرفتهای دانش پزشکی، بهداشت عمومی و انتشار فناوریهای سلامت بوده است، نه صرفاً رشد اقتصادی (Deaton, 2001). به بیان دیگر، حتی بدون افزایش قابلتوجه درآمد، انتقال فناوریهای ساده بهداشتی و سیاستهای پیشگیرانه میتواند امید زندگی را ارتقا دهد. از این منظر، منحنی پرستون نشان میدهد که سیاستهای سلامت عمومی، آموزش و بهداشت محیطی در توضیح تفاوتهای بینالمللی امید زندگی اهمیت بیشتری نسبت به افزایش صرف مخارج درمانی دارند.
رویکرد نهادی به سلامت تأکید میکند که پیامدهای سلامت تنها حاصل منابع مالی یا سطح درآمد نیست، بلکه به کیفیت نهادها، حکمرانی و سازوکارهای اجرایی دولت وابسته است. در این دیدگاه، نظام سلامت بخشی از ساختار نهادی یک کشور محسوب میشود و عواملی مانند حاکمیت قانون، کنترل فساد، پاسخگویی دولت، کارایی بوروکراسی و ظرفیت سیاستگذاری نقش تعیینکنندهای در تبدیل هزینههای سلامت به نتایج واقعی سلامت دارند (North, 1990). این رویکرد توضیح میدهد که ناکارآمدی نهادی میتواند موجب اتلاف منابع، تمرکز بر درمانهای پرهزینه بهجای پیشگیری، نابرابری در دسترسی به خدمات و در نهایت کاهش اثربخشی هزینههای سلامت شود. در مقابل، وجود نهادهای کارآمد و شفاف باعث میشود سرمایهگذاری در سلامت به بهبود شاخصهایی نظیر امید زندگی، کاهش مرگومیر و ارتقای رفاه انسانی منجر گردد (Savedoff, 2007). بنابراین، رابطه مشاهدهشده میان هزینههای سلامت و پیامدهای سلامت در مطالعات تجربی را باید در چارچوب کیفیت حکمرانی و ظرفیت نهادی کشورها تفسیر کرد، نه صرفاً در قالب یک رابطه مالی ساده.
پیشینه پژوهش
با توجه به اهمیت سلامت جمعیت و سهم آن در اقتصاد ملی، بیش از دو دهه است که پژوهشگران مطالعاتی را در زمینه بررسی ارتباط بین هزینههای مراقبتهای بهداشتی و پیامدهای بخش سلامت انجام دادهاند که بیشتر این مطالعات بر اساس اطلاعات کشورهای توسعهیافته انجام شدهاند و چنین مطالعاتی در کشورهای در حال توسعه محدود است. مطالعات تجربی گذشته در مورد رابطه بین هزینههای مراقبتهای بهداشتی و پیامدهای بخش سلامت، دیدگاههای متناقضی را ارائه میدهند. در رابطه با اثرات مثبت هزینههای مراقبتهای بهداشتی بر پیامدهای سلامت، شواهد تجربی زیادی در سراسر جهان یافت شده است.
در مطالعهای روی 47 کشور آفریقایی بین سالهای 1999 تا 2004، آنیانوو و ارهیجاکپور[8] (2007) دریافتند که هزینههای مراقبتهای بهداشتی بهطور قابلتوجهی بر پیامدهای سلامت تأثیر میگذارد، بدین معنی که به ازای هر 1 درصد افزایش سرانه کل هزینههای مراقبتهای بهداشتی، 2/2 درصد کاهش در میزان مرگومیر کودکان زیر 5 سال و نوزادان وجود داشت. بهطور مشابه، آکینگوگبه و موهانوئه[9] (2009) نیز تأثیر قابلتوجهی از هزینههای مراقبتهای بهداشتی، همراه با سایر متغیرها، بر پیامدهای سلامت یافتند. تجزیهوتحلیل دادههای بین کشوری توسط گوپتا[10] و همکاران (2001) در زمینه رابطه بین هزینههای بهداشت عمومی و وضعیت سلامت، اثرات قویتری را برای جمعیت فقیرتر نشان داد.
جابا[11] و همکاران (2014) با استفاده از تجزیهوتحلیل دادههای پنلی، ارتباط بین سرانه هزینههای مراقبتهای بهداشتی و امید زندگی در بدو تولد را در 175 کشور از سال 1995 تا 2010 بررسی کردند. یافتههای آنها نشاندهندهی رابطهی مثبت و معنادار بین مخارج مراقبتهای بهداشتی و امید زندگی بود و این رابطه در کشورهای مختلف بر اساس موقعیت جغرافیایی و سطح درآمد متفاوت بود. لیندن و ری[12] (2017) رابطهی بین امید زندگی، مخارج بهداشت عمومی و مخارج بهداشت خصوصی را در 34 کشور عضو OECD از سال 1970 تا 2012 با استفاده از روشهای سری زمانی پنل بررسی کردند. یافتههای آنها نشاندهندهی رابطهی مثبت بین مخارج بهداشت عمومی و امید زندگی بود و همانباشتگی در کشورهایی با هزینههای بهداشت عمومی بالا مشاهده شد. آرتور و اویخنان[13] (2017) با استفاده از دادههای بانک جهانی، مطالعهای روی 40 کشور جنوب صحرای آفریقا انجام دادند که در آن تأثیر قابلتوجهی از هزینههای سلامت بر پیامدهای سلامت یافتند. یافتههای آنها نشان داد که هزینههای سلامت، میزان مرگومیر را کاهش داده و امید زندگی را بهطور جزئی بهبود بخشیده است. آنها دریافتند که میزان مرگومیر با هزینههای سلامت عمومی مرتبط است، در حالی که امید زندگی با هزینههای سلامت خصوصی مرتبط است.
رحمان و همکاران (2018) با استفاده از مجموعه دادههای بانک جهانی برای 15 کشور در یک دوره 20 ساله (1995-2014)، به بررسی رابطهی بین انواع مختلف هزینههای مراقبتهای بهداشتی (عمومی، خصوصی و کل) و سه پیامد اصلی وضعیت سلامت-امید زندگی در بدو تولد، میزان مرگومیر خام و میزان مرگومیر نوزادان پرداختند. یافتههای مطالعه نشان داد که کل هزینههای سلامت، هزینههای سلامت عمومی و هزینههای سلامت خصوصی بهطور قابلتوجهی میزان مرگومیر نوزادان را کاهش دادند و میزان تأثیر هزینههای سلامت خصوصی بیشتر از هزینههای سلامت عمومی بود. هزینههای سلامت خصوصی نیز نقش قابلتوجهی در کاهش میزان مرگومیر خام داشت.
از سوی دیگر، فیلمر و پریچت[14] (1997) و کیم و مودی[15] (1992) هیچ رابطهای بین متغیرهای هزینههای بهداشتی و پیامدهای بهداشتی آن پیدا نکردند. فیلمر و پریچت (1997) با استفاده از دادههای بینکشوری، دریافتند که سطح فقر، نابرابری درآمدی، تحصیلات زنان و سایر عوامل اجتماعی-اقتصادی، عوامل اصلی تعیینکننده مرگومیر کودکان بودند نه هزینههای بهداشت عمومی. علاوه براین، مطالعه زکیر و ووناوا[16] (1999) در 117 کشور جهان در سال 1993 نیز بیانگر عدم وجود رابطه معنادار و ثابتی بین هزینههای بهداشتی و پیامدهای بهداشتی بود. فایسا و گوتما [17](۲۰۰۵) با استفاده از دادههای کشور برزیل بین سالهای 2006 تا 2009، اثر منفی قوی افزایش هزینههای سلامت بر امید زندگی در بدو تولد را گزارش کردند.
مورینا[18] و همکاران (2022) از فراتحلیل مقالات علمی دریافتند که 13 مطالعه اثرات مثبت بین هزینههای سلامت و امید زندگی ملی در کشورهای مختلف را نشان دادند، یک نویسنده اثر منفی، 4 نویسنده اثر ترکیبی (مثبت و منفی) و دو نویسنده همبستگی آماری ناچیزی بین هزینههای سلامت و امید زندگی ملی شناسایی کردهاند. مطالعاتی که اثر مثبت بین هزینههای سلامت و امید زندگی ملی را شناسایی کردهاند، نشان دادهاند که وقتی دولت هزینههای مراقبتهای بهداشتی را بهطور قابلتوجهی افزایش میدهد، بر کاهش نرخ مرگومیر نوزادان و افزایش امید زندگی ملی تأثیر میگذارد. این یافتههای علمی برای کشورهای توسعهیافته، کشورهای در حال توسعه و کشورهای در حال گذار مشهود و مرتبط هستند. مطالعاتی که نشان دادهاند بین هزینههای سلامت و امید زندگی ملی تأثیر منفی وجود دارد، تأکید کردند که عوامل اصلی مؤثر بر این پدیده عبارتاند از: سطح فقر، نابرابری درآمدی، آموزش، مرگومیر نوزادان و سایر عوامل اجتماعی-اقتصادی.
صادقی و خانقاهی (1393)، با استفاده از دادههای 68 کشور با سطح درآمد متوسط در سالهای 1995-2010 تاثیر مخارج سلامت بر وضعیت سلامت را مورد بررسی قرار دادند. آنها با کاربرد رهیافت اقتصادسنجی نشان دادند که افزایش مخارج سلامت با افزایش امید زندگی و کاهش نرخ مرگومیر کودکان همراه است. نتایج همچنین نشان داد اگرچه مخارج سلامت عمومی و مخارج سلامت خصوصی هر دو نتایج سلامت را بهبود میبخشند، میزان اثرگذاری هر یک از این دو متغیر روی شاخصهای مختلف وضعیت سلامت یکسان نیست.
بر اساس بررسی مطالعات، شواهد تجربی زیادی تأیید میکنند که افزایش سرانه هزینههای مراقبتهای بهداشتی بهطور مثبت بر پیامدهای سلامت تأثیر میگذارد. در مقابل برخی مطالعات نتوانستهاند یک رابطه معنادار و ثابتی بین هزینههای سلامت و بهبود پیامدهای سلامت پیدا کنند. بهعلاوه برخی تحقیقات نشان دادهاند که ممکن است هزینههای سلامت خصوصی (نسبت به عمومی) در برخی شاخصها (مانند کاهش مرگومیر نوزادان) تأثیر قویتری داشته باشد، در حالیکه برخی دیگر هشدار میدهند که افزایش سهم دولت در هزینهها باید با احتیاط همراه باشد. بر این اساس میتوان نتیجه گرفت که رابطه بین هزینههای سلامت و امید زندگی از نظر جهت و شدت، وابسته به سطح توسعه، ساختار نظام سلامت و کارایی هزینههاست. لذا شکاف اصلی استنتاجشده از این تحقیقات، بررسی همزمان اثرات زمانی، وقفهای و نهادی در سطح جهانی است که بهعنوان هدف اصلی در این مقاله در نظر گرفته شده و با رویکرد دادههای پنلی در پی پر کردن آن است.
روش پژوهش و دادهها
بـا توجـه به آنکه هـدف از انجام این مقاله، تأثیر هزینههای سلامت بر امید زندگی است و از طرفی مقایسه بینکشورها به تحلیل و بررسی این هدف کمک خواهد کرد، از تحلیل بینکشـوری در طول زمان اسـتفاده شـده است. درواقع میتوان گفت، یکی از مشـکلات اساسی تحقیقات غیرتجربی، تورش ناشـی از متغیرهای حذفشـده یا برآوردنشـده در تحلیلها و در نظر نگرفتن پویایی متغیّرها یا روند تغییرات آنها در زمان، بهعنوان یک عامل اثرگذار بر تجزیهوتحلیلهای رگرسیونی در علوم مختلف است. به همین دلیل استفاده از دادههای ترکیبی سری زمانی- مقطعی (پنل) افزایش یافته است؛ زیرا موجب شکلگیری برآوردهای کارا و سازگارتری در روش تحلیل رگرسیونی علوم مختلف بهویژه علوم اقتصادی-اجتماعی شده است.
دادههای پنل که گاهی به آن دادههای مقطعی-زمانی یا طولی نیز گفته میشود، ساختاری از دادهها را شامل میشوند که در آن مشاهدات، هم در طول زمان (t) و هم در بین واحدهای مقطعی (i) مانند افراد، شرکتها، مناطق یا کشورها صورت پذیرفتهاند. استفاده از این ساختار در تحقیقات علمی-پژوهشی، بهویژه در علوم اقتصادی، مالی و اجتماعی، دارای اهمیت بالایی است؛ زیرا نسبت به دادههای صرفاً مقطعی یا صرفاً سری زمانی، مزایای تحلیلی قابلتوجهی را ارائه میدهد (Baltagi, 2021).
روش سری زمانی، به دلیل امکان بهرهگیری همزمان از تغییرات مقطعی میان کشورها و تغییرات زمانی در طول دوره مطالعه، برای بررسی رابطه میان هزینههای سلامت و امید زندگی مناسب است. این رویکرد با افزایش تعداد مشاهدات، کارایی برآوردها را بهبود میبخشد، مشکل ناهمسانی واریانس و همخطی را کاهش میدهد و امکان کنترل ناهمگنیهای مشاهدهنشده و ثابت کشورها را فراهم میکند. همچنین با در نظر گرفتن اثرات خاص هر کشور، از تورش ناشی از متغیرهای حذفشده کاسته شده و نتایج قابلاتکاتری درباره رابطه میان متغیرهای مورد مطالعه ارائه میشود.
رابطه زیر، الگوی پنل را در حالت کلی نشان میدهد:
معادله (1):
i=1, 2, …, n نشاندهنده واحدهای مقطعی (برای مثال کشورها در این مقاله) و t=1, 2, …, T بیانگـر دوره زمانی مطالعه اسـت. متغیر Yit متغیر وابسـته را برای واحد مقطعی i-ام در سال t-ام و xkit نیز k امین متغیر توضیحی را برای واحد مقطعی i-ام در سـال t-ام نشـان میدهد و eit نیز بیانگر جملهی اخال رگرسیون برای واحد مقطعی i-ام در سال t-ام میباشد. βkit پارامترهای مجهول الگو هسـتند که واکنش متغیر وابسته را نسبت به تغییرات متغیرهای توضیحی، اندازهگیری میکنند.
جامعه آماری پژوهش را 194 کشور جهان تشکیل میدهند که دارای اطلاعات معتبری در زمینه متغیرهای مورد مطالعه بودند؛ از اینرو دادههای کشورهای دارای اطلاعات ناقص حذف شدند. دوره زمانی پژوهش از سال ۲۰۰۰ تا 2022 انتخاب شد؛ زیرا در این بازه، دادههای مربوط به شاخصهای سلامت و امید زندگی از اعتبار و پوشش بالایی برخوردارند. بهعلاوه، انتخاب این بازه زمانی، امکان بررسی روند بلندمدت تأثیر هزینههای سلامت بر بهبود وضعیت بهداشتی و افزایش عمر متوسط جمعیت را امکانپذیر میسازد.
متغیر وابسته و متغیرهای مستقل در این مقاله و همچنین منبع استخراج دادههای هر یک از آنها در جدول 1 آورده شده است:
جدول 1. متغیر وابسته و متغیرهای مستقل مطالعه
Table 1. Dependent variable and independent variables of the study
|
عنوان متغیر |
تعریف متغیر |
منبع جمعآوری داده |
|
امید زندگی در بدو تولد (متغیر وابسته) |
امید زندگی در بدو تولد، بر اساس متدولوژی مطالعه بار جهانی بیماریها (GBD)، یک شاخص آماری است که میانگین تعداد سالهایی را نشان میدهد که یک گروه فرضی از نوزادان (یک کوهورت) در صورت تجربه الگوهای مرگومیر رایج در یک سال مشخص در طول تمام عمر خود، انتظار دارند زنده بمانند. |
بار جهانی بیماریها[19] |
|
هزینههای سلامت سرانه (متغیر مستقل) |
هزینه سلامت سرانه، بر اساس تعریف بانک جهانی، میانگین مبلغی است که در یک سال معین به ازای هر فرد در یک کشور، صرف کالاها و خدمات بهداشتی و درمانی نهایی میشود. |
پایگاه داده بانک جهانی[20] |
این مطالعه از نوع کمی-تحلیلی است و به بررسی تأثیر هزینههای سلامت بر امید زندگی در کشورهای مختلف جهان طی سالهای ۲۰۰۰ تا 2022 میپردازد. هدف اصلی، شناخت رابطه میان میزان هزینه در بخش سلامت و بهبود شاخصهای رفاه انسانی در سطح بینالمللی است.
برای تحلیل دادهها از مدل پنل زیر استفاده شده است:
که در این معادله، LE امید زندگی در بدو تولد، HE هزینه های سلامت سرانه، αi اثرات ثابت مختص هر کشور و eit هم جزء خطایی است که سایر متغیرهای حذفشده را دربردارد.
در ادبیات مدلهای پنل، برای انتخاب میان مدلهای جایگزین در تخمین دادههای پنلی، از آزمونهای مشخصی استفاده میشود. بهمنظور مشخص کردن پنلبودن دادههای ترکیبی از آزمونی موسوم به «آزمون چاو» یا «F لیمر» استفاده میشود؛ فرضیه صفر این آزمون ناظر بر برابری عرض از مبدأهای مقاطع است که بهمعنی تأیید پنل بودن مدل مورد استفاده خواهد بود.
و در صورت اطمینان از پنلبودن مدل انتخابی، از آزمون هاسمن[21] برای انتخاب میان اثرات ثابت و یا تصادفی استفاده خواهد شد. به عبارت دیگر، برای تخصیص ثابت یا تصادفیبودن تفاوتهای مقاطع و انتخاب میان مدل اثرات ثابت و اثرات تصادفی از آزمون هاسمن استفاده میشود. این آزمون بر پایه رابطه میان جمله اخلال[22] رگرسیون و متغیرهای توضیحی بنا شده است. اگر این ارتباط تأیید شود، مدل با اثرات ثابت مورد تأیید است و در غیر این صورت، مدل اثرات تصادفی استفاده میشود.
آزمونهای مورد اشاره و مدلها در نرمافزار STATA 16 انجام شده است. نتایج این آزمونها و تخمینها در بخش نتایج ارائه میشود و بر این مبنا مدل مناسب انتخاب خواهد شد.
یافتهها
بر اساس اطلاعات منتشرشده بانک جهانی، همانطور که در نمودار شکل 1 آمده است، میانگین سرانه هزینههای سلامت کشورهای جهان طی سالهای 2000 تا 2022 افزایش یافته است. در حالیکه در سال 2000 میانگین سرانه هزینههای سلامت، 449 دلار بود، این رقم در سال 2021 به بالاترین رقم یعنی 1358 دلار رسیده است.
شکل 1. نمودار میانگین سرانه هزینههای سلامت و امید زندگی در بدو تولد در کشورهای جهان 2000-2022
Figure 1. Plot average per capita health expenditure and life expectancy at birth in countries around the world, 2000-2022
درواقع، نمودار بالا سه دوره پرفرازونشیب سلامت جهانی در قرن 21 را نشان میدهد:
دوره اول مربوط به سالهای 2000 تا 2019 است که یک همگرایی و همبستگی مثبت و قدرتمند در مقیاس جهانی را نشان میدهد. درواقع هم هزینه سرانه سلامت جهانی و هم امید زندگی جهانی بهطور پیوسته در حال افزایش بودهاند. امید زندگی جهانی از حدود 67 سال به بیش از 5/72 سال رسیده که یک دستاورد تاریخی برای بشریت است. دوره دوم مربوط به سالهای 2019 تا 2021 است که برای اولین بار در دهههای اخیر، روند صعودی امید زندگی جهانی نهتنها متوقف، بلکه معکوس شده است و به طرز چشمگیری کاهش یافته است. ویروس کرونا باعث مرگومیر مازاد در تقریباً تمام کشورهای جهان شد. بر اساس متدولوژی GBD، این افزایش ناگهانی در نرخ مرگومیر در تمام گروههای سنی، بهطور مکانیکی منجر به کاهش امید زندگی محاسبهشده برای سالهای 2020 و 2021 شده است. این اولین کاهش در میانگین امید زندگی جهانی از اواسط قرن بیستم است و نشان میدهد که دستاوردهای سلامت بشری چقدر میتواند شکننده باشد.
دوره سوم مربوط به سالهای 2021 تا 2022 است که میانگین امید به زندگی در سطح جهانی یک بازگشت بسیار سریع را تجربه میکند و بخش قابلتوجهی از کاهش قبلی خود را در دوره قبل بازسازی میکند. عامل اصلی این بازگشت سریع مربوط به توسعه و توزیع جهانی واکسنهای کووید-۱۹ است که در مدت زمان کوتاه، منجر به جلوگیری از مرگومیر گسترده شد و الگوی مرگومیر جهانی را به حالت عادی نزدیک نمود.
نمودار 2 نیز ارتباط بین سرانه میزان هزینههای سلامت کشورهای جهان (محور افقی) و امید زندگی در بدو تولد (محور عمودی) را در سال 2019 به تصویر میکشد. همانطور که مشاهده میشود، عرضازمبدا خط رگرسیون 2.69 سال است و با افزایش هزینههای سلامت کشورها به میزان امید زندگی در بدو تولد کشورها افزوده میشود. ضریب تعیین این رابطه برابر 36 درصد بهدست آمده است. همچنین ضریب همبستگی پیرسون بین دو متغیر 6/0 در سطح معنیداری کمتر از 001/0 بهدست آمده که نشاندهنده رابطه مثبت و متوسط بین دو متغیر هزینههای سلامت و امید زندگی در بدو تولد است. علاوه براین، ضریب تعیین (365/0=R2 یا 5/36 درصد) نشان میدهد حدود 5/36 درصد از تفاوتها (واریانس) در امید زندگی بین کشورهای مختلف، توسط تفاوت در سرانه هزینه سلامت آنها قابل توضیح است.
شکل 2. رابطه سرانه هزینههای سلامت و امید زندگی در بدو تولد در کشورهای جهان 2019
Figure 2. Relationship between per capita health expenditure and life expectancy at birth in countries around the world, 2019.
همانطور که در این نمودار مشاهده میشود نقاط یک خط مستقیم را تشکیل نمیدهند، بلکه یک منحنی با شیب کاهنده را نشان میدهند. این نمودار را میتوان در دو بخش اصلی تحلیل کرد:
ناحیه اول (هزینههای پایین، بازده بالا): در سمت چپ نمودار که کشورهای با هزینه سرانه پایین، مثلاً زیر 2000 دلار را نشان میدهد، با اندکی افزایش در هزینه سلامت، جهشهای بزرگ در امید زندگی محقق میشود. چراکه در چنین کشورهایی، این هزینهها صرف اساسیترین و مؤثرترین مداخلات پزشکی نظیر واکسیناسیون، بهداشت مادر و کودک، آب سالم، مبارزه با بیماریهای عفونی و سوءتغذیه میشود.
ناحیه دوم (هزینههای بالا، بازده پایین): در سمت راست نمودار که کشورهای با هزینه سرانه بالا، مثلاً بالای 6000 دلار را نشان میدهد، باوجود هزینههای بسیار زیاد، افزایش بیشتر هزینه تأثیر بسیار ناچیزی بر امید زندگی دارد. منحنی در این ناحیه تقریباً افقی است. چراکه این کشورها قبلاً مشکلات اساسی سلامت را حل کردهاند و اکنون منابع عظیم خود را صرف درمان بیماریهای مزمن پیچیده، سرطانهای نادر، و افزایش چند ماه یا چند هفته به عمر بیماران در انتهای زندگی میکنند. این مداخلات بسیار گرانقیمت هستند اما تأثیر کلی آنها بر میانگین امید زندگی جمعیت، اندک است.
آمار توصیفی مربوط به دادههای تحقیق در جدول 2 آمده است.
جدول 2. آمار توصیفی متغیرهای مطالعه
Table 2. Descriptive statistics of study variables
|
حداکثر |
حداقل |
انحراف از معیار |
میانگین |
|
تعداد مشاهدات |
متغیرها |
|
4/86 |
2/43 |
9/8 |
1/70 |
|
4462 |
امید زندگی در بدو تولد (سال) |
|
12434 |
2/4 |
1678 |
950 |
|
4336 |
سرانه هزینههای سلامت (دلار) |
همانطور که در جدول نیز مشاهده میشود، برای 194 کشور مورد مطالعه طی سالهای 2000-2022، میانگین امید زندگی در بدو تولد حدود 70 سال است. این عدد، یک نقطه مرجع برای سنجش وضعیت کلی سلامت جهانی است و نشاندهنده پیشرفتهای قابلتوجه در قرن گذشته است. همچنین کمترین امید زندگی در بدو تولد معادل 2/43 سال (جمهوری آفریقای مرکزی) و بیشترین آن 4/86 سال (ژاپن) است که مؤید نابرابری عمیق در سطح سلامت جهانی است. درواقع شکاف بین بهترین و بدترین وضعیت، 2/43 سال است. این یعنی یک نوزاد در کشوری با بهترین شرایط، دو برابر یک نوزاد در کشوری با بدترین شرایط، شانس زندگی دارد و این حقیقت را بیان میکند که باوجود پیشرفتهای جهانی، دسترسی به ابتداییترین خدمات بهداشتی، تغذیه مناسب و محیط زندگی سالم هنوز برای بخش بزرگی از جمعیت جهان فراهم نیست. انحراف معیار 9/8 سال نیز نابرابری موجود در دامنه (حداقل و حداکثر) را بهصورت یک شاخص آماری تأیید میکند. بهطور ساده، یعنی بسیاری از کشورها امید زندگی بسیار بالاتر یا بسیار پایینتر از میانگین 70 سال دارند.
در مقابل، میانگین سرانه هزینههای سلامت 950 دلار است که نشان میدهد بهطور متوسط، بهازای هر فرد در جهان 950 دلار در سال برای سلامت هزینه میشود. گرچه در نگاه اول این عدد، هزینه مناسبی در حوزه سلامت برای هر فرد را نشان میدهد اما توجه به این رقم بهتنهایی میتواند بسیار گمراهکننده باشد. اولین دلیل برای اثبات این موضوع حداقل (2/4 دلار) و حداکثر (434/12دلار) این شاخص است که گویای یک نابرابری اقتصادی قابلتوجه هستند. این شکاف نشان میدهد که توزیع منابع مالی تخصیصیافته به سلامت در جهان تفاوت چشمگیری دارد و انتظار میرود برخی کشورها با کمتر از 5 دلار در سال برای هر نفر، نظام سلامت کارآمدی را ارائه نکنند، در حالیکه برخی دیگر هزاران دلار صرف پیچیدهترین و گرانترین فناوریهای پزشکی میکنند. علاوه براین انحراف معیار 1678 دلار میتواند تفاوت در میزان هزینهکرد در حوزه سلامت را بیشتر نشان دهد. چراکه انحراف از معیار بسیار بزرگتر از میانگین است. این یک نشانه کلاسیک از یک توزیع بهشدت چولگی به راست است و تصریح مینماید اکثر قریب بهاتفاق کشورها هزینههای سرانه بسیار پایینتر از میانگین 950 دلار دارند و تعداد کمی از کشورهای بسیار ثروتمند با هزینههای فوقالعاده بالا، میانگین را بهشدت به سمت بالا کشیدهاند.
درواقع آمار توصیفی نیز مؤید نمودار پراکندگی (نمودار2) است. نابرابری شدید در هزینهها (ورودی) به نابرابری مشابهی در امید زندگی (خروجی) منجر نشده است. علت این امر آن است که است پس از رسیدن به یک سطح مشخص از امید زندگی، تزریق پول بیشتر، تأثیر بسیار کمتری بر افزایش طول عمر دارد (بازده نزولی). لذا اکثر نقاط در سمت چپ (هزینه کم) جمع شدهاند و تنها تعداد کمی از نقاط در سمت راست (هزینه بسیار بالا) قرار دارند. آن "تعداد کم" کشورهای ثروتمند، همانهایی هستند که میانگین و انحراف معیار هزینه را بهشدت بالا بردهاند.
جدول 3 نتایج برآورد مدل اثرات ثابت را برای بررسی رابطه بین متغیرهای سرانه هزینههای سلامت و امید زندگی در بدو تولد نشان میدهد.
جدول 3. نتایج پنل اثرات ثابت رابطه سرانه هزینههای سلامت و امید زندگی در بدو تولد
Table 3. Fixed-effects panel results of the relationship between
per capita health expenditure and life expectancy at birth
|
شاخص آماری |
مقدار |
|
ضریب تعیین درونگروهی |
0652/0 |
|
ضریب تعیین بین گروهی |
3690/0 |
|
ضریب تعیین کل |
3350/0 |
|
آزمون F برای مدل |
287 (prob˃F = 0.000) |
|
انحراف معیار خطای واحد مقطعی |
5/7 |
|
انحراف معیار جمله اخلال |
4/2 |
|
نسبت واریانس ناشی از تفاوتهای واحدهای مقطعی |
907/0 |
|
آزمون F برای وجود اثرات ثابت |
180 (prob˃F = 0.000) |
ضریب متغیر هزینههای سلامت برابر 00118/0 است و مقدار t آن برابر با 17 (در سطح معنیداری 000/0) به دست آمده است. این یافته نشان میدهد که رابطه بین هزینههای سلامت و امید زندگی در بدو تولد مثبت و معنیدار است. به عبارت دیگر، با افزایش هزینههای سلامت، امید زندگی نیز افزایش مییابد. ضریب ثابت مدل (عرضازمبدأ) نیز برابر با 9/68 و ازلحاظ آماری در سطح بالایی معنیدار است. همچنین مقدار آماره F برای آزمون اثرات ثابت برابر 180 است که نشان میدهد اثرات ثابت کشورها در مدل ازنظر آماری قابلتوجه است.
جدول 4 نتایج آزمون هاسمن را نشان میدهد که با هدف تعیین مناسبترین مدل بین اثرات ثابت و تصادفی اجرا شده است.
جدول 4. نتایج آزمون هاسمن برای انتخاب بین مدل اثرات ثابت و اثرات تصادفی
Table 4. Hausman test results for choosing between fixed effects and random effects models
|
متغیر |
ضریب اثرات ثابت (b) |
ضریب اثرات تصادفی (B) |
تفاوت ضرایب |
خطای استاندارد تفاوت |
|
هزینههای سلامت سرانه |
0011825/0 |
0012824/0 |
000099/0- |
000013/0 |
|
شاخص آماری |
مقدار |
|||
|
آماره آزمون کای دو |
82/52 |
|||
|
احتمال |
0000/0 |
|||
بر اساس نتایج آزمون، ضریب متغیر هزینههای سلامت سرانه در مدل اثرات ثابت برابر با 00118/0 و در مدل اثرات تصادفی برابر با 00128/0 است که تفاوت اندکی بین آنها وجود دارد. با این حال، مقدار آماره آزمون برابر با 82/52 به دست آمده است. از آنجا که مقدار احتمال بسیار کمتر از 05/0 است، فرض صفر (برتری مدل اثرات تصادفی) رد میشود. به عبارت دیگر، نتایج نشان میدهد که تفاوت بین ضرایب دو مدل معنادار است و بنابراین مدل اثرات ثابت انتخاب میشود. نتایج بیانگر آن است که ویژگیهای خاص هر کشور بر امید زندگی تأثیر میگذارند و نمیتوان آن را بهصورت تصادفی در مدل لحاظ کرد.
جدول 5 نتایج مدل اثرات ثابت با در نظرگرفتن متغیر سال را نشان میدهد.[23] هدف این مدل بررسی رابطه میان سرانه هزینههای سلامت و امید زندگی با کنترل اثرات زمانی است تا تغییرات ناشی از روندهای کلی جهانی (مانند پیشرفت فناوری، سیاستهای بینالمللی، سلامت و رشد اقتصادی جهانی) نیز لحاظ شود. نتایج نشان میدهد که ضریب متغیر سرانه هزینههای سلامت برابر 0005855/0- است و مقدار آماره t برابر با 82/4- سطح معناداری 000/0 بهدست آمده است. این یافته نشان میدهد که در شرایط کنترلشده برای زمان و ویژگیهای ثابت کشورها، رابطه میان سرانه هزینههای سلامت و امید زندگی بهصورت منفی و معنادار ظاهر شده است. ضرایب متغیرهای زمان مثبت و ازنظر آماری معنادار هستند (سطح احتمال کمتر از 05/0)، که نشاندهندهی افزایش تدریجی امید زندگی در طول زمان است. ضریب تعیین درونگروهی برابر با 5426/0 است، که بیانگر آن است که وارد کردن اثرات زمان توانسته بخش بزرگی از تغییرات امید زندگی را توضیح دهد. همچنین، مقدار ρ برابر با 9673/0 نشان میدهد که بخش عمدهای از واریانس در دادهها ناشی از تفاوتهای ثابت بین کشورهاست. در مجموع، نتایج جدول بیانگر آن است که با کنترل اثرات زمان و ویژگیهای خاص کشورها، تأثیر مستقیم سرانه هزینههای سلامت بر امید زندگی منفی و معنادار میشود، در حالی که روند کلی زمان اثر مثبت و چشمگیری بر بهبود امید زندگی در سطح جهانی دارد.
جدول 5. پنل اثرات ثابت با در نظر گرفتن زمان (سال)
Table 5. Fixed effects panel considering time (year)
|
شاخص آماری |
مقدار |
|||||
|
ضریب تعیین درونگروهی |
5426/0 |
|
||||
|
ضریب تعیین بین گروهی |
3703/0 |
|
||||
|
ضریب تعیین کل |
0099/0 |
|
||||
|
ضریب همبستگی بین خطا و متغیرهای مستقل |
328/0- |
|
||||
|
انحراف معیار جز ثابت کشورها |
16/9 |
|
||||
|
انحراف معیار جمله اخلال |
66/1 |
|
||||
|
نسبت واریانس ناشی از تفاوتهای واحدهای مقطعی |
9673/0 |
|
||||
|
آزمون F مدل |
33/52 |
|
||||
|
احتمال |
0000/0 |
|
||||
|
متغیر |
ضریب |
خطای استاندارد |
آماره t |
سطح معنیداری |
|
|
|
سرانه هزینه سلامت |
0005855/0- |
0001214/0 |
82/4- |
000/0 |
|
|
|
سال |
|
|
|
|
|
|
|
2001 |
366/0 |
0306/0 |
94/11 |
000/0 |
|
|
|
2002 |
644/0 |
058/0 |
08/11 |
000/0 |
|
|
|
2003 |
005/1 |
087/0 |
49/11 |
000/0 |
|
|
|
2004 |
394/1 |
116/0 |
94/11 |
000/0 |
|
|
|
2005 |
771/1 |
133/0 |
28/13 |
000/0 |
|
|
|
2006 |
146/2 |
152/0 |
11/14 |
000/0 |
|
|
|
2007 |
549/2 |
172/0 |
76/14 |
000/0 |
|
|
|
2008 |
935/2 |
195/0 |
04/15 |
000/0 |
|
|
|
2009 |
098/3 |
289/0 |
71/10 |
000/0 |
|
|
|
2010 |
541/3 |
235/0 |
06/15 |
000/0 |
|
|
|
2011 |
044/4 |
235/0 |
17/17 |
000/0 |
|
|
|
2012 |
313/4 |
246/0 |
35/17 |
000/0 |
|
|
|
2013 |
617/4 |
265/0 |
40/17 |
000/0 |
|
|
|
2014 |
857/4 |
286/0 |
93/16 |
000/0 |
|
|
|
2015 |
038/5 |
280/0 |
94/17 |
000/0 |
|
|
|
2016 |
318/5 |
289/0 |
35/18 |
000/0 |
|
|
|
2017 |
436/5 |
322/0 |
84/16 |
000/0 |
|
|
|
2018 |
855/5 |
316/0 |
48/18 |
000/0 |
|
|
|
2019 |
028/6 |
350/0 |
15/17 |
000/0 |
|
|
|
2020 |
515/5 |
347/0 |
85/15 |
000/0 |
|
|
|
2021 |
878/4 |
382/0 |
73/12 |
000/0 |
|
|
|
2022 |
194/6 |
422/0 |
66/14 |
000/0 |
|
|
|
عرض از مبدأ |
044/67 |
138/0 |
52/484 |
000/0 |
|
|
جدول 6 نتایج مدل اثرات ثابت با وقفه یکدورهای از متغیر سرانه هزینههای سلامت و با در نظر گرفتن اثرات زمان را نشان میدهد. در این مدل، اثر هزینههای سلامت سال قبل بر امید زندگی در سال جاری مورد بررسی قرارگرفته است. این روش به لحاظ تحلیلی منطقیتر است، زیرا تأثیر مخارج سلامت و درمان معمولاً در کوتاهمدت ظاهر نمیشود و انتظار میرود در دورههای بعدی بر سلامت عمومی و امید زندگی اثر بگذارد.
نتایج نشان میدهد که ضریب متغیر سرانه هزینههای سلامت با یک وقفه برابر با 00006293/0- است و مقدار آماره t برابر با 27/5- با سطح معناداری0000/0 بهدست آمده است. این نتیجه نشان میدهد که اثر سرانه هزینههای سلامت گذشته بر امید زندگی در حال حاضر منفی و ازنظر آماری معنادار است. از سوی دیگر، ضرایب مربوط به متغیرهای زمان مثبت و معنادار هستند و بیانگر روند کلی افزایش امید زندگی در طول زمان است. ضریب تعیین درونگروهی برابر با 5465/0 است که نشان میدهد مدل بخش قابلتوجهی از تغییرات امید زندگی را توضیح میدهد. مقدار عددی 968/0 برای ρ نیز بیانگر آن است که بیشتر واریانس دادهها ناشی از تفاوتهای ثابت بین کشورهاست.
جدول 6. پنل اثرات ثابت با در نظر گرفتن زمان و وقفهها
Table 6: Fixed- effects panel considering time and lags
|
شاخص آماری |
مقدار |
|||||
|
ضریب تعیین درونگروهی |
5465/0 |
|
||||
|
ضریب تعیین بین گروهی |
3726/0 |
|
||||
|
ضریب تعیین کل |
0149/0 |
|
||||
|
ضریب همبستگی بین خطا و متغیرهای مستقل |
3448/0- |
|
||||
|
انحراف معیار جز ثابت کشورها |
06/9 |
|
||||
|
انحراف معیار جمله اخلال |
64/1 |
|
||||
|
نسبت واریانس ناشی از تفاوتهای واحدهای مقطعی |
9680/0 |
|
||||
|
آزمون F مدل |
65/47 |
|
||||
|
احتمال |
0000/0 |
|
||||
|
متغیر |
ضریب |
خطای استاندارد |
آماره t |
سطح معنیداری |
|
|
|
سرانه هزینه سلامت |
0006293/0- |
0001194/0 |
27/5- |
000/0 |
|
|
|
سال |
|
|
|
|
|
|
|
2001 |
266/0 |
0317/0 |
39/8 |
000/0 |
|
|
|
2002 |
593/0 |
058/0 |
12/10 |
000/0 |
|
|
|
2003 |
989/0 |
089/0 |
01/11 |
000/0 |
|
|
|
2004 |
388/1 |
107/0 |
90/12 |
000/0 |
|
|
|
2005 |
770/1 |
126/0 |
96/13 |
000/0 |
|
|
|
2006 |
138/2 |
143/0 |
87/14 |
000/0 |
|
|
|
2007 |
529/2 |
167/0 |
13/15 |
000/0 |
|
|
|
2008 |
773/2 |
276/0 |
03/10 |
000/0 |
|
|
|
2009 |
210/3 |
215/0 |
93/14 |
000/0 |
|
|
|
2010 |
344/3 |
211/0 |
22/17 |
000/0 |
|
|
|
2011 |
988/3 |
235/0 |
90/16 |
000/0 |
|
|
|
2012 |
258/4 |
248/0 |
16/17 |
000/0 |
|
|
|
2013 |
506/4 |
272/0 |
56/16 |
000/0 |
|
|
|
2014 |
506/4 |
278/0 |
08/17 |
000/0 |
|
|
|
2015 |
763/4 |
277/0 |
89/17 |
000/0 |
|
|
|
2016 |
966/4 |
295/0 |
46/17 |
000/0 |
|
|
|
2017 |
158/5 |
302/0 |
08/18 |
000/0 |
|
|
|
2018 |
665/5 |
339/0 |
69/16 |
000/0 |
|
|
|
2019 |
131/5 |
332/0 |
44/15 |
000/0 |
|
|
|
2020 |
404/4 |
357/0 |
31/12 |
000/0 |
|
|
|
2021 |
875/5 |
414/0 |
16/14 |
000/0 |
|
|
|
2022 |
651/6 |
362/0 |
33/18 |
000/0 |
|
|
|
عرض از مبدأ |
43/67 |
137/0 |
80/489 |
000/0 |
|
|
بحث و نتیجهگیری
این پژوهش با هدف واکاوی رابطه پیچیده میان سرانه هزینههای سلامت و امید زندگی در بدو تولد، با استفاده از دادههای پنل کشورهای جهان طی دوره 2000 تا 2022 به انجام رسید. نتایج، تصویری چندبعدی و دقیق از این رابطه ارائه میدهند که فراتر از یک همبستگی مثبت ساده است و نشان میدهد که «چگونه» و «در چه بستری» منابع مالی به سلامت تخصیص مییابند، ممکن است از «چه مقدار» تخصیص، اهمیت بیشتری داشته باشد.
یافتههای توصیفی و تحلیل مقطعی اولیه، نتایج کلاسیک ادبیات اقتصاد سلامت را تأیید کرد: در یک مقطع زمانی مشخص، کشورهایی که بیشتر برای سلامت هزینه میکنند، بهطور متوسط از امید زندگی بالاتری برخوردارند. ضریب تعیین حدود 36 درصد نشان داد که اگرچه این رابطه مثبت و معنادار است، اما بخش بزرگی از تفاوتها در امید زندگی (بیش از 60 درصد) ریشه در عوامل دیگری همچون تعیینکنندههای اجتماعی سلامت از جمله سطح آموزش، کیفیت حکمرانی، بهداشت محیط و سبک زندگی دارد. مهمتر از آن، شکل غیرخطی این رابطه، پدیده بازده نزولی سرمایهگذاری در سلامت را به وضوح به تصویر کشید؛ جایی که افزایش هزینهها در سطوح پایین درآمدی، بازدهی چشمگیری بر طول عمر دارد، اما این تأثیر در کشورهای پرهزینه بهشدت کاهش مییابد.
با این حال، تحلیلهای پیشرفتهتر با استفاده از مدل پنل اثرات ثابت، لایههای عمیقتری از این رابطه را آشکار ساخت. یافتهها نشان میدهد بخش عمدهای از واریانس امید زندگی، ناشی از تفاوتهای پایدار و منحصربهفرد بین کشورها (اثرات ثابت) است و نه نوسانات سالانه هزینهها. این بدان معناست که ویژگیهای ساختاری و نهادی هر کشور، نقشی بهمراتب پررنگتر از تغییرات بودجه سالانه سلامت ایفا میکند.
یکی دیگر از یافتههای قابلتوجه پژوهش، تغییر جهت ضریب هزینه سلامت از مثبت و معنادار در مدل ایستا، به منفی و معنادار در مدل پویا (با وقفه زمانی) بود. این نتیجه در نگاه اول متناقض بهنظر میرسد، اما با دو تبیین اصلی در ادبیات موضوع سازگار است:
1. علیت معکوس: این یافته قویاً این فرضیه را تقویت میکند که در بسیاری از موارد، افزایش هزینههای سلامت یک واکنش سیاستی به وخامت شاخصهای سلامت است، نه علت بهبود آن. به عبارت دیگر، دولتها زمانی مجبور به تزریق منابع مالی بیشتر به بخش سلامت میشوند که با بحرانهایی نظیر شیوع بیماریهای همهگیر (مانند کووید-19 که در دادههای این تحقیق نیز مشهود بود)، افزایش بار بیماریهای مزمن یا ناکارآمدی سیستم مواجه هستند. این امر یک همبستگی منفی کاذب بین هزینههای سال گذشته و امید زندگی امسال ایجاد میکند.
2. ناکارایی در تخصیص منابع: ضریب منفی میتواند بازتابی از سرمایهگذاریهای ناکارآمد باشد. در کشورهایی که با ضعف حکمرانی و فساد مواجهاند، افزایش بودجه سلامت لزوماً به بهبود خروجیها منجر نمیشود، بلکه ممکن است صرف فناوریهای گرانقیمت و نامناسب، درمانهای پرهزینه بهجای پیشگیری، یا توزیع ناعادلانه خدمات شود. این یافته با مطالعاتی نظیر فایسا و گوتما (2005) و برگر و مسر (2002) که اثرات منفی یا ترکیبی را گزارش کردهاند، همخوانی دارد.
درنهایت، معناداری ضرایب متغیرهای سال در مدلهای پویا نشانگر وجود یک روند زمانی مثبت و مستقل در بهبود امید زندگی است. این امر حاکی از آن است که پیشرفتهای جهانی در فناوری پزشکی، دانش بهداشت عمومی و انتشار نوآوریها به خودی خود به افزایش طول عمر در سراسر جهان کمک کرده است، فارغ از میزان هزینهکرد هر کشور بهتنهایی.
نتایج مدلهای اثرات ثابت نشان داد که پس از کنترل اثرات زمانی، ضریب سرانه هزینههای سلامت منفی و معنادار میشود. این یافته بیانگر آن است که رابطه میان هزینههای سلامت و امید زندگی پیچیدهتر از یک ارتباط خطی ساده است و احتمالاً تحت تأثیر عوامل ساختاری، اقتصادی، اجتماعی و نهادی دیگری قرار دارد که در مدل حاضر لحاظ نشدهاند. همچنین، میتوان این احتمال را مطرح کرد که عواملی نظیر علیت معکوس، واکنش نظامهای سلامت به افزایش بار بیماری، یا تفاوت در کارایی تخصیص منابع سلامت در برخی کشورها در شکلگیری این نتایج نقش داشته باشند؛ با این حال، از آنجا که متغیرها و آزمونهای لازم برای بررسی مستقیم این سازوکارها در پژوهش حاضر به کار گرفته نشدهاند، این موارد صرفاً به عنوان تبیینهای احتمالی مطرح میشوند و نمیتوان آنها را به عنوان نتیجهگیری قطعی پژوهش تلقی کرد.
از مهمترین محدودیتهای این پژوهش آن است که مدلهای برآوردشده صرفاً بر متغیر سرانه هزینههای سلامت متمرکز بودهاند و سایر عوامل شناختهشده مؤثر بر امید زندگی، از جمله درآمد سرانه، سطح آموزش، شهرنشینی، نابرابری اقتصادی، وضعیت تغذیه، دسترسی به آب آشامیدنی سالم و خدمات بهداشتی، تعداد پزشک بهازای جمعیت، پوشش خدمات سلامت، کیفیت حکمرانی و سایر تعیینکنندههای اجتماعی سلامت در مدل کنترل نشدهاند. از آنجا که امید زندگی پدیدهای چندبعدی است و تحت تأثیر مجموعهای از عوامل اقتصادی، اجتماعی، جمعیتی و نهادی قرار دارد، عدم لحاظ این متغیرها ممکن است به بروز تورش ناشی از متغیرهای حذفشده منجر شود. بنابراین، پیشنهاد میشود در پژوهشهای آینده با استفاده از مدلهای چندمتغیره و وارد کردن سایر تعیینکنندههای مهم امید زندگی، برآوردهای دقیقتر و جامعتری از عوامل مؤثر بر طول عمر جمعیت ارائه شود.
بر اساس یافتههای کلیدی این پژوهش، پیشنهادات سیاستی زیر قابل ارائه است:
1. تغییر پارادایم از «هزینه برای درمان» به «سرمایهگذاری برای سلامت»: دولتها باید سهم بیشتری از بودجه سلامت را به برنامههای پیشگیرانه، بهداشت عمومی، ارتقای سواد سلامت جامعه، بهبود تغذیه و دسترسی به آب سالم اختصاص دهند. این سرمایهگذاریها بازدهی بلندمدت بسیار بالاتری نسبت به درمانهای پرهزینه دارند و از وقوع هزینههای آتی جلوگیری میکنند.
2. تمرکز بر کارایی و اثربخشی هزینهها بهجای کمیت آن: ایجاد نظامهای ارزیابی فناوریهای سلامت برای اطمینان از تخصیص منابع به مؤثرترین و بهصرفهترین مداخلات پیشنهاد میشود. همچنین، تقویت سازوکارهای نظارتی برای مبارزه با فساد و هدررفت منابع در نظام سلامت باید در اولویت قرار گیرد.
3. سیاستگذاری مبتنی بر شواهد و مختصات بومی: سیاستهای سلامت نباید بهصورت یکسان برای همه کشورها تجویز شود. هر کشور باید با تحلیل دادههای بومی خود، مهمترین تعیینکنندههای اجتماعی سلامت (مانند سطح تحصیلات زنان، فقر، آلودگی هوا) را شناسایی کرده و مداخلات بینبخشی را برای بهبود آنها طراحی کند.
4. تقویت نظامهای اطلاعات سلامت و پایش مستمر: سرمایهگذاری در ایجاد داشبوردهای مدیریتی و نظامهای پایش و ارزیابی برای رصد مستمر شاخصهای ورودی (هزینه)، فرآیند (کیفیت خدمات) و خروجی (امید زندگی، مرگومیر) ضروری است. این کار به سیاستگذاران اجازه میدهد تا بهسرعت مداخلات ناکارآمد را شناسایی و اصلاح کنند.
سپاسگزاری
این مقاله مستخرج از طرح دوره فرصت مطالعاتی ارتباط با جامعه و صنعت دکتر محمد ساسانی پور است که بر اساس قراردادی مشترک میان مؤسسه تحقیقات جمعیت کشور و پژوهشکده بیمه و در محل پژوهشکده بیمه گذرانده شده است، که بدینوسیله از حمایت این دو سازمان سپاسگزاری میشود. موضوع طرح دوره فرصت مطالعاتی «برآورد شاخصهای سلامت و توسعه انسانی در سطح ملی و استانی» است.
[21] Hausman
[22] Error Term
[23] در این پژوهش، بهدلیل تمرکز بر برآورد مدل اثرات ثابت و استفاده از آزمونهای انتخاب مدلF (لیمر و هاسمن(، آزمونهای ناهمسانی واریانس، خودهمبستگی و وابستگی مقطعی بهصورت جداگانه گزارش نشدهاند. با این حال، ساختار دادههای پنلی و استفاده از مشخصات مناسب مدل تا حدی اثر این مشکلات را کنترل میکند و نتایج بر روابط ساختاری متمرکز شده است.
